Antrag auf Erteilung des Fortbildungszertifikates der OPK

Antragsteller:in

Name*

Vorname*

Titel

E-Mail*

Geburtsdatum*

Mitgliedsnummer*

Antrag

Hiermit beantrage ich das Fortbildungszertifikat der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer zum Stichtag

für den vorausgegangenen Zeitraum von genau 5 Jahren. Sofern kein Stichtag angegeben ist, wird als Stichtag das Eingangsdatum des Antrages bei der OPK herangezogen.

Ich bitte um Berücksichtigung eines vorausgegangenen Zeitraums von länger als 5 Jahren. Die begründeten Nachweise liegen dem Antrag bei.

Anhang Nachweise Erlaubte Dateitypen: .zip, .pdf, .jp(e)g, .doc(x), .odt | Maximale Dateigröße: 8MB

Art Ihrer Tätigkeit

Weitere Angaben zu Ihrer Tätigkeit in der vertragspsychotherapeutischen Versorgung (KV-Zulassung)

Beginn der KV-Tätigkeit*

LANR - Lebenslangearztnummer (9-stellig)*

KV-Fortbildungszeitraum ¹

Beginn*

Ende*

¹ Nach § 95d SGB V ist der Vertragspsychotherapeut verpflichtet, sich fachlich fortzubilden. Er hat alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach nachgekommen ist. Ansprechpartner in allen Fragen zur sozialrechtlichen Fortbildungspflicht ist die zuständige Kassenärztliche Vereinigung. Diese erteilt Ihnen Auskunft über den für Sie geltenden sozialrechtlichen Fortbildungszeitraum (Stichtag).

Weitere Angaben zu Ihrer Tätigkeit in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus

Beginn der Tätigkeit*

¹ Nach § 136b SGB V sind PsychotherapeutInnen, die in den nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern psychotherapeutisch tätig sind, verpflichtet, sich fachlich fortzubilden. Sie müssen im Abstand von fünf Jahren den Nachweis gegenüber der Klinikleitung erbringen, dass sie in dem zurückliegenden Fortbildungszeitraum ihrer Fortbildungspflicht nachgekommen sind. Bitte erkundigen Sie sich ggf. bei Ihrer Klinikleitung über den für Sie geltenden sozialrechtlichen Fortbildungszeitraum (Stichtag).

Selbsterklärung / Einverständniserklärung

Ich habe mich im Fortbildungszeitraum mittels Selbststudium (Fachliteratur, Lehrmittel) fortgebildet und mache hiermit die hierfür vorgesehenen Fortbildungspunkte nach Kategorie E der Fortbildungsordnung OPK (höchstens 50 Punkte in fünf Jahren) geltend.

Ich bin damit einverstanden, dass mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) meine Fortbildungsdaten im erforderlichen Rahmen ausgetauscht werden.

Ihre Kassenärztliche Vereinigung*

Bitte beachten Sie

Wenn Ihr Punktekonto derzeit noch nicht mindestens 250 Fortbildungspunkte ausweist, können Sie die Kopien der Teilnahmebestätigungen mit diesem Antrag einreichen.

Anhang Teilnahmebestätigungen Erlaubte Dateitypen: .zip, .pdf, .jp(e)g, .doc(x), .odt | Maximale Dateigröße: 8MB
Das Fortbildungszertifikat hat, beginnend mit dem Stichtagsdatum, eine Gültigkeit von fünf Jahren (§ 9 Abs. 3 Fortbildungsordnung OPK). Während der Gültigkeitsdauer eines Fortbildungszertifikates wird kein weiteres Fortbildungszertifikat erteilt.
Über die geforderte Anzahl von 250 Fortbildungspunkten hinaus nachgewiesene Fortbildungspunkte sind nicht auf den nachfolgenden Fortbildungszeitraum übertragbar.

evtl. Anmerkungen

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